FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS
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Coordonnées de l'invité : 

Nom : 

Prénom : 

Nationalité : 

Sexe (M/F) : 

 M :  F : 

Adresse : 

Téléphone : 

Télécopie : 

Courrier électronique  : 

Langue de contact : 

 français :  anglais : 


Date et durée du séjour : 

Date d'arrivée : 

Durée du séjour : 


Pour répondre à cette demande, personne à contacter :

 : invité

 : hôte

 : les deux


Coordonnées de l'hôte : 

Organisme visité : 

Service visité  : 

Adresse organisme  : 

Nom du contact : 

Prénom du contact : 

Téléphone : 

Télécopie : 

Courrier électronique : 


Demande(s) : 

Exprimez votre ou vos demandes (pour le logement merci de remplir les champs ci-dessous)  : 



Pour le logement (attention : uniquement des meublés) : 

Nature : 

 : Chambre

 : Studio

 : Appartement

 : Maison


Pour les chambres : 

Salle de Bain  : 

 : partagée

 : indépendante

 : indifférent

Cuisine  : 

 : facultatif

 : indispensable

L'invité fume-t-il ? 

 oui :  non : 


Pour tous les logements : 

  

Nombre de pièces : 

Loyer mensuel : 


Combien de personnes vont habiter le logement  ? 


Relations entres ces personnes (couple, collègues, age des enfants, ...)  : 


L'invité dispose-t-il d'une voiture  ? 

 oui :  non : 


Préférence au niveau localisation du logement  : 


Autres précisions : 



C.N.I.L. (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) : les informations vous concernant et contenues dans les fichiers de Science Accueil sont susceptibles d'être transmises aux établissement publics à caractère scientifique et technique, aux ambassades de France à l'étranger, à la Fondation nationale Alfred Kastler ainsi qu'aux associations de chercheurs franco-étrangères. Vous pouvez en demander communication et les faire rectifier ou bien supprimer, le cas échéant, conformément à la loi en vigueur sur l'informatique, les fichiers et les libertés (loi 78-17 du 6.1.1978). Le questionnaire ne présente aucun caractère obligatoire ; en l'absence d'observation de votre part, votre fiche sera conservée dans le fichier informatique.

Vous pouvez télécharger la délibération du Conseil du District relative à la création d'un traitement automatisé d'informations nominatives.


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Date de mise à jour : 01-10-2007